Iran Pharma ~~ ایران فارما
تبلیغات
تبلیغات
 
ارزيابي و درمان انسداد روده چاپ
جمعه, 27 خرداد 1390 ساعت 13:54
انسداد حاد روده هنگامي رخ مي‌دهد که جريان رو به جلوي محتويات روده قطع شود. اين انقطاع مي‌تواند در هر نقطه‌اي از طول لوله گوارش رخ ‌دهد؛ و علايم باليني غالبا بر اساس سطح انسداد فرق مي‌کنند. انسداد روده بيشتر ناشي از چسبندگي‌هاي داخل شکمي، بدخيمي يا فتق روده است. تظاهرات باليني عموما شامل تهوع و استفراغ، درد کوليکي شکم و عدم توانايي دفع گاز يا مدفوع است...

يافته‌هاي کلاسيک معاينه فيزيکي، يعني اتساع شکم، تمپان بودن دق و صداهاي روده‌اي زير (high- pitched)، مطرح‌کننده تشخيص هستند. تصويربرداري راديولوژيک مي‌تواند تشخيص را تاييد نمايد و در مواقعي که تشخيص مبهم‌تر است، به عنوان يک بررسي تکميلي مفيد عمل کند. هرچند راديوگرافي غالبا بررسي ابتدايي است، اگر شک بالايي وجود داشته باشد يا با وجود راديوگرافي منفي شک باقي بماند، CT اسکن بدون ماده حاجب توصيه مي‌شود. درمان انسداد بدون عارضه شامل احياي مايعات همراه با تصحيح اختلالات متابوليک، رفع فشار از روده و استراحت دادن به روده است. وجود شواهد بي‌کفايتي عروقي يا سوراخ‌شدگي يا حل نشدن مشکل با وجود رفع کافي فشار از روده، انديکاسيون مداخله جراحي به شمار مي‌رود.

انسداد روده مسوول حدود 15 از تمام مراجعات به بخش اورژانس به خاطر دل‌درد است. عوارض انسداد روده عبارتند از ايسکمي روده و سوراخ‌شدگي. پس از ظهور آزمون‌هاي تشخيصي پيشرفته‌تر از موربيديته و مرگ‌ومير ناشي از انسداد روده کاسته شده است ولي اين مشکل هنوز از تشخيص‌هاي چالش‌برانگيز در جراحي به شمار مي‌رود. پزشکاني که بيماران دچار انسداد روده را درمان مي‌کنند، بايد خطرهاي جراحي را در برابر عواقب درمان محافظه‌کارانه نامناسب بسنجند. يک رويکرد پيشنهادي براي بيمار مشکوک به انسداد روده باريک در شکل 1 نشان داده شده است.

 

پاتوفيزيولوژي

نگراني‌هاي اصلي در مورد انسداد روده شامل اثر آني بر تعادل مايعات و الکتروليت‌هاي کل بدن و اثر مکانيکي افزايش فشار بر خونرساني روده است. با پر شدن لوله گوارش از ترشحات گوارشي و هواي بلعيده‌شده، نواحي پروگزيمال به نقطه انسداد، متسع مي‌شوند. عدم امکان عبور محتويات روده از لوله گوارش باعث توقف دفع گاز و مدفوع مي‌شود. انسداد روده را مي‌توان به 2 دسته بزرگ انسداد روده باريک و انسداد روده بزرگ تقسيم نمود.

از دست دادن مايعات در اثر استفراغ، ادم روده و از بين رفتن ظرفيت جذبي، به دهيدراتاسيون مي‌انجامد. استفراغ باعث از دست رفتن پتاسيم معده، هيدروژن و يون‌هاي کلر مي‌شود. دهيدراتاسيون شديد، بازجذب بيکربنات و از دست دادن کلريد سديم توسط توبول‌هاي پروگزيمال کليوي را تحريک و آلکالوز متابوليک ايجاد مي‌کند. علاوه بر اختلالات مايعات و تعادل الکتروليت‌ها، استاز گوارشي باعث رشد بيش ‌از حد فلور روده مي‌شود که ممکن است به ايجاد استفراغ مدفوعي بينجامد. به علاوه، رشد بيش ‌از حد فلور روده باريک به عبور باکتري‌ها از جدار روده مي‌انجامد.

اتساع مداوم روده فشار داخل مجرا را افزايش مي‌دهد. وقتي که فشار داخل مجرا از فشار وريدي بيشتر ‌شود، از بين رفتن تخليه وريدي باعث ادم فزاينده و هيپرمي روده خواهد شد. اين امر ممکن است درنهايت، به بي‌کفايتي جريان شرياني روده بينجامد و باعث ايسکمي، نکروز و سوراخ‌شدگي شود. انسداد لوپ بسته (closed- loop) که در آن قسمتي از روده در پروگزيمال و ديستال مسدود مي‌شود، ممکن است بدون اين که علايم زيادي ايجاد کند، به سرعت دچار اين فرايند شود. ولوولوس روده (انسداد لوپ بسته پروتوتيپيک) باعث پيچ‌خوردگي (torsion) جريان ورودي شرياني و تخليه وريدي مي‌شود و يک اورژانس جراحي است.

 

علل و عوامل خطرزا

شايع‌ترين علل انسداد روده عبارتند از چسبندگي، نئوپلاسم و فتق (جدول 1). چسبندگي‌هاي ناشي از جراحي شکمي قبلي، علت اصلي انسداد روده باريک به شمار مي‌روند و مسوول حدود 60 از موارد هستند. در جراحي‌هاي تحتاني شکم از جمله آپاندکتومي، جراحي کولورکتال، جراحي‌هاي زنان و ترميم فتق، خطر انسداد روده باريک در اثر چسبندگي بيشتر است. علل نادرتر انسداد عبارتند از انواژيناسيون، ولوولوس، آبسه‌هاي داخل شکمي، سنگ‌هاي صفراوي و اجسام خارجي.

 

شرح حال و معاينه فيزيکي

از بيماران بايد در مورد سابقه نئوپلاسم‌هاي شکمي، فتق يا ترميم فتق و بيماري‌هاي التهابي روده سوال کرد؛ زيرا اين بيماري‌ها خطر انسداد را افزايش مي‌دهند. شاه‌علامت‌هاي انسداد روده عبارتند از دل‌درد کوليکي، تهوع و استفراغ، اتساع شکم و قطع گاز و حرکات روده. افتراق انسداد مکانيکي حقيقي از ديگر علل اين علايم مهم است (جدول 2). در انسدادهاي ديستال، ذخيره روده‌اي بيشتر و درد و اتساع شکم بارزتر از استفراغ است درحالي که در بيماران دچار انسدادهاي پروگزيمال امکان دارد اتساع شکم جزئي، ولي استفراغ بارز باشد. وجود کم‌فشاري خون و تاکي‌کاردي نشانه‌اي از دهيدراتاسيون شديد است. لمس ممکن است شکمي متسع و تمپان را مشخص کند؛ البته در اوايل انسداد يا در انسداد پروگزيمال امکان دارد اين يافته وجود نداشته باشد. سمع در اوايل انسداد، صداهاي روده‌اي زير را مشخص مي‌کند در حالي که در اواخر انسداد ممکن است صداهاي روده‌اي جزئي باشند زيرا لوله گوارش هيپوتون مي‌شود.

آزمون‌هاي تشخيصي و تصويربرداري

آزمون‌هاي آزمايشگاهي

ارزيابي آزمايشگاهي بيماران مشکوک به انسداد بايد شامل شمارش کامل سلول‌هاي خون و وضعيت متابوليک باشد. در بيماران دچار استفراغ شديد ممکن است آلکالوز متابوليک هيپوکالميک هيپوکلرميک ديده شود. افزايش سطح نيتروژن اوره خون(BUN) منطبق بر دهيدراتاسيون است و امکان دارد سطح هموگلوبين و هماتوکريت افزايش يافته باشد. اگر باکتري‌هاي روده به داخل جريان خون راه يابند و باعث سندرم پاسخ التهابي سيستميک (SIRS) يا سپسيس شوند، ممکن است شمار گلبول‌هاي سفيد افزايش يابد. ايجاد اسيدوز متابوليک، به خصوص در بيماري که سطح لاکتات سرمي وي در حال افزايش است، ممکن است نشانه ايسکمي روده باشد.

 

راديوگرافي

ارزيابي اوليه بيماران دچار نشانه‌ها و علايم باليني انسداد روده بايد شامل راديوگرافي ساده ايستاده شکم باشد. راديوگرافي مي‌تواند به سرعت وقوع سوراخ‌شدگي روده را مشخص کند؛ در اين حالت در نما‌هاي ايستاده يا خوابيده به پهلوي چپ مي‌توان هواي آزاد را در بالاي کبد ديد. راديوگرافي در تقريبا 60 از موارد به دقت انسداد روده را تشخيص مي‌دهد و ارزش اخباري مثبت آن در بيماران دچار انسداد شديد روده حدود 80 است. البته در اوايل انسداد و در انسداد پروگزيمال ژژونوم يا دئودنوم، راديوگرافي ساده شکم مي‌تواند طبيعي به نظر برسد. بنابراين، اگر شک باليني به انسداد بالا باشد يا با وجود منفي بودن راديوگرافي ابتدايي شک به انسداد باقي بماند، بايد CT اسکن بدون ماده حاجب را درخواست نمود.

در بيماران دچار انسداد روده باريک، نماهاي خوابيده به پشت نشانگر اتساع لوپ‌هاي متعدد روده باريک و کم بودن هوا در روده بزرگ هستند (شکل 2). در انسداد روده بزرگ ممکن است کولون متسع باشد و در صورت با کفايت بودن دريچه ايلئوسکال، روده باريک بدون هوا بماند. نماهاي ايستاده يا خوابيده به پهلو ممکن است نشانگر سطوح مايع- هواي پلکاني باشند (شکل 3). اين يافته‌ها همراه با فقدان هوا و مدفوع در ديستال کولون و رکتوم، قويا به نفع انسداد مکانيکي روده هستند.

 

CT اسکن

براي ارزيابي بيشتر بيماران مشکوک به انسداد روده که در آنها معاينه باليني و راديوگرافي به تشخيص قطعي منجر نشده، CT اسکن مناسب است.CT اسکن براي تشخيص انسداد شديد حساس است (تا 90 در برخي مجموعه‌ها) و اين فايده را هم دارد که در بيشتر بيماران مي‌تواند باعث تعيين علت و سطح انسداد شود. به علاوه CT اسکن مي‌تواند علل اورژانس انسداد روده مثل ولوولوس يا اختناق (strangulation) را شناسايي کند.

يافته‌هاي CT اسکن در بيماران دچار انسداد روده عبارتند از اتساع لوپ‌هاي روده پروگزيمال به محل انسداد، همراه با فقدان هوا در روده ديستال. وجود نقطه گذار (transition) مشخص؛ به برنامه‌ريزي جراحي کمک مي‌کند (شکل 4). فقدان ماده حاجب در رکتوم نيز از نشانه‌هاي مهم انسداد کامل است. به همين دليل بايد از تنقيه ماده حاجب در رکتوم پرهيز نمود. يک لوپ C شکل روده متسع همراه با عروق مزانتريک شعاعي با برگشت (conversion) به مديال، قويا مشکوک به ولوولوس روده تلقي مي‌شود. ضخيم‌شدگي جدار روده و جريان نامناسب ماده حاجب به داخل قسمتي از روده به نفع ايسکمي است در حالي که پنوماتوز روده، هواي آزاد داخل صفاق و رگه‌دار شدن (stranding) چربي مزانتر به نفع نکروز و سوراخ‌شدگي است.

هرچند CT اسکن براي انسداد شديد بسيار حساس و اختصاصي است، ارزش آن در بيماران دچار انسداد ناکامل کاهش مي‌يابد. ممکن است در اين بيماران عبور ماده حاجب خوراکي در طول روده تا رکتوم، بدون ناحيه گذار مشخص، ديده شود. ممکن است فلوئوروسکوپي در تاييد تشخيص ارزشمندتر باشد.

کالج راديولوژي آمريکا CT اسکن بدون ماده حاجب را به عنوان روش تصويربرداري اوليه انتخابي توصيه مي‌کند. البته از آنجا که بيشتر علل انسداد روده باريک تظاهرات سيستميک خواهند داشت يا بهبود نخواهند يافت (و مداخله جراحي لازم خواهد شد)، ارزش تشخيص اضافي CT اسکن در مقايسه با راديوگرافي محدود است. مواجهه با پرتو نيز حايز اهميت است. بنابراين، در بيشتر بيماران CT اسکن بايد وقتي درخواست شود که شک تشخيصي وجود داشته باشد يا سابقه جراحي يا فتقي که علت را توجيه کند، موجود نباشد يا شک بالايي به انسداد کامل يا شديد وجود داشته باشد.

 

فلوئوروسکوپي با ماده حاجب

بررسي با ماده حاجب، مثلا عبور ماده حاجب از روده باريک، مي‌تواند در تشخيص انسداد ناکامل روده در بيماران با شک باليني بالا و در آن دسته از بيماران پايدار از نظر باليني که در آنها درمان محافظه‌کارانه اوليه موثر نبوده است، مفيد باشد. استفاده از ماده حاجب محلول در آب نه تنها تشخيصي است بلکه ممکن است در بيماران دچار انسداد ناکامل روده باريک، درماني باشد. يک کارآزمايي تصادفي‌شده شاهددار روي 124 بيمار نشانگر 74 کاهش نياز به مداخله جراحي در بيماراني بود که ظرف 24 ساعت پس از تظاهر اوليه تحت فلوئوروسکوپي با گاستروگرافين قرار گرفته بودند. فلوئوروسکوپي با ماده حاجب ممکن است در تعيين نياز به جراحي نيز مفيد باشد؛ وجود ماده حاجب در رکتوم ظرف 24 ساعت پس از تجويز براي رفع خودبه‌خود انسداد روده 97 حساسيت دارد.

چند نوع فلوئوروسکوپي با ماده حاجب وجود دارد. در عبور ماده حاجب از روده باريک، بيمار ماده حاجب را مي‌نوشد و سپس راديوگرافي‌هاي متوالي از شکم تهيه مي‌شود تا بتوان عبور آن از لوله گوارش را مشاهده کرد. در انتروکوليز، لوله بيني- دوازدهه (نازودئودنال) يا دهان- دوازدهه (اورودئودنال) گذاشته و سپس ماده حاجب مستقيما داخل روده باريک تزريق مي‌شود. هرچند حساسيت اين روش بيشتر از عبور ماده حاجب از روده باريک است، انجام آن سخت‌تر بوده، به ندرت مورد استفاده قرار مي‌گيرد. فلوئوروسکوپي رکتال مي‌تواند در تعيين محل انسداد مشکوک در روده بزرگ مفيد باشد.

 

سونوگرافي

در بيماران دچار انسداد شديد، ارزيابي شکم با سونوگرافي، حساسيت بالايي براي انسداد روده (حدود 85) دارد. البته به خاطر دسترسي گسترده به CT اسکن، اين روش تا حد زيادي جايگزين سونوگرافي به عنوان بررسي خط اول در بيماران پايدار مشکوک به انسداد روده شده است. براي بيماران ناپايدار با ابهام تشخيصي و در بيماراني که مواجهه با پرتو در آنها کنتراانديکه است (مثل زنان باردار)، سونوگرافي همچنان يک بررسي ارزشمند به شمار مي‌رود.


MRI

MRI ممکن است در ارزيابي انسداد روده، حساس‌تر از CT اسکن باشد. در انتروکوليز با MRI، لوله داخل دئودنوم گذاشته و ماده حاجب مستقيما داخل روده باريک تزريق مي‌شود؛ اين روش مي‌تواند محل و علت انسداد را با اطمينان بيشتري مشخص کند. البته به خاطر راحتي و هزينه- اثربخشي CT اسکن شکم، MRI هم‌چنان يک روش تصويربرداري پژوهشي يا تکميلي براي انسداد گوارشي به شمار مي‌رود.

 

درمان

هدف از درمان انسداد روده، تصحيح اختلالات فيزيولوژيک ناشي از انسداد، استراحت دادن به روده و رفع منبع انسداد است. تصحيح اختلالات فيزيولوژيک با احياي داخل وريدي مايعات به وسيله مايع ايزوتونيک انجام مي‌پذيرد. استفاده از سوند مثانه براي پايش دقيق برون‌ده ادراري، حداقل کاري است که بايد براي ارزيابي کفايت احيا انجام داد؛ در صورت ايجاب شرايط باليني مي‌توان از ديگر اقدامات تهاجمي مثل کاتترگذاري شرياني يا پايش فشار وريد مرکزي استفاده کرد. براي درمان رشد بيش ‌از حد باکتري‌ها و عبور آنها از جدار روده، از آنتي‌بيوتيک‌ها استفاده مي‌شود. در صورت وجود تب و لکوسيتوز بايد آنتي‌بيوتيک‌ها را در رژيم درماني اوليه قرار داد. آنتي‌بيوتيک‌ها بايد بر ضد ارگانيسم‌هاي گرم منفي و بي‌هوازي‌ پوشش ايجاد کنند و انتخاب يک داروي خاص بايد بر اساس حساسيت و دسترسي محلي صورت گيرد. پس ‌از تاييد کفايت کارکرد کليه، جايگزيني دقيق الکتروليت‌ها توصيه مي‌شود.

تصميم به جراحي براي انسداد روده مي‌تواند دشوار باشد. پريتونيت، عدم پايداري باليني، يا لکوسيتوز يا اسيدوز توجيه‌نشده مي‌توانند حاکي از سپسيس شکمي، ايسکمي روده يا سوراخ‌شدگي روده باشند؛ اين يافته‌ها، کاوش با جراحي فوري را الزامي مي‌سازند. براي بيماران دچار انسدادي که پس‌از جا انداختن فتق رفع مي‌شود، بايد ترتيب ترميم غيراورژانس فتق را داد؛ در حالي که در بيماران دچار فتق غيرقابل جا انداختن يا مختنق، جراحي فوري لازم است. بيماران پايدار داراي سابقه بدخيمي شکمي يا شک بالا به بدخيمي بايد به دقت از نظر برنامه‌ريزي بهينه جراحي مورد ارزيابي قرار گيرند. بدخيمي شکمي را مي‌توان با برداشت اوليه و بازسازي يا انحراف تسکيني مسير يا تعبيه لوله‌هاي تخليه و تغذيه درمان نمود.

درمان بيماران پايدار دچار انسداد روده با سابقه جراحي شکمي، چالش‌برانگيز است. بايد با استفاده از لوله‌گذاري در روده و رفع فشار از آن، مايع‌درماني داخل وريدي دقيق و استفاده از آنتي‌بيوتيک‌ها، فورا اقدام به درمان محافظه‌کارانه انسداد شديد نمود. در يک کارآزمايي تصادفي‌شده شاهد‌دار روي 144 بيمار دچار انسداد ناکامل روده باريک، استفاده از هيدروکسيد منيزيم، سايمتيکون و پروبيوتيک‌هاي خوراکي، طول مدت بستري در بيمارستان را کاهش داد (تعداد مورد نياز براي درمان:7). در صورتي که شواهد باليني و راديولوژيک به نفع انسداد کامل باشند بايد احتياط کرد؛ زيرا استفاده از تحريک روده مي‌تواند انسداد را تشديد و بيمار را مستعد به ايسکمي روده کند.

درمان محافظه‌کارانه در 70-40 از بيماران پايدار از نظر باليني موفقيت‌آميز خواهد بود که ميزان اين موفقيت در بيماران دچار انسداد ناکامل بيشتر است. هرچند درمان محافظه‌کارانه با کاهش مدت بستري ابتدايي در بيمارستان همراهي دارد (9/4 در برابر 12 روز)، ميزان عود نهايي نيز در آن بيشتر است (5/40 در برابر 8/26). با درمان محافظه‌کارانه، بهبودي عموما ظرف 48-24 ساعت رخ مي‌دهد. پس ‌از اين بازه زماني، خطر عوارض از جمله عدم کفايت عروقي افزايش مي‌يابد. اگر انسداد روده با درمان محافظه‌کارانه رفع نشود، ارزيابي جراحي ضروري است.


منبع:

Jackson PG, Raiji M. Evaluation and management of intestinal obstruction. American Family Physician January 15, 2011; 83: 159-65.

 

 

توصيه‌هاي کليدي براي طبابت


توصيه باليني


درجه شواهد


راديوگرافي شکم يک بررسي ابتدايي موثر در بيماران مشکوک به انسداد روده است.


C


هنگامي که راديوگرافي نشانگر انسداد شديد (high- grade) روده يا غير قطعي باشد، CT اسکن لازم است.


C


فلوئوروسکوپي قسمت فوقاني دستگاه گوارش با عبور ماده حاجب از روده باريک مي‌تواند نياز به مداخله جراحي را در بيماران دچار انسداد ناکامل مشخص کند.


C


در بيماران دچار انسداد روده، آنتي‌بيوتيک‌ها مي‌توانند در برابر عبور باکتري‌ها از جدار روده و باکتريمي متعاقب آن حفاظت ايجاد کنند.


C


بيماران پايدار از نظر باليني را مي‌توان با استراحت دادن به روده، لوله‌گذاري معده و رفع فشار و احياي داخل وريدي مايعات به صورت محافظه‌کارانه درمان کرد.


A


اگر در بيماران دچار انسداد روده ظرف 48 ساعت پس ‌از شروع درمان محافظه‌کارانه بهبود ايجاد نشود، جراحي لازم است.


B


A: شواهدبيمارمحور قطعي با کيفيت مطلوب؛ B: شواهد بيمارمحور غيرقطعي يا با کيفيت محدود؛ C: اجماع، شواهد بيماري‌محور، طبابت رايج، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه موارد باليني.


جدول 1. علل انسداد روده


چسبندگي (60)

نئوپلاسم (20)

فتق (10)

بيماري‌هاي التهابي روده (5)

انواژيناسيون (کمتر از 5)

ولوولوس (کمتر از 5)

ساير موارد (کمتر از 5)


 

جدول 2. تشخيص افتراقي دل‌درد، اتساع شکم، تهوع و توقف دفع گاز و مدفوع


تشخيص‌هاي جايگزين


سرنخ‌ها


آسيت


نارسايي حاد کبد، سابقه هپاتيت يا الکليسم


داروها (مثل ضدافسردگي‌هاي سه‌حلقه‌اي و

نارکوتيک‌ها)


مرور داروها؛ تشخيص بر اساس رد علل ديگر


ايسکمي مزانتر


سابقه بيماري عروق محيطي، وضعيت بيش‌‌انعقادي يا آنژين شکمي پس از غذا خوردن، استفاده اخير از داروهاي تنگ‌کننده عروق


سوراخ‌شدگي احشا/ سپسيس داخل شکمي


تب، لکوسيتوز، شکم حاد، هواي آزاد در تصويربرداري


ايلئوس پاراليتيک پس ‌از عمل


جراحي شکمي اخير بدون دفع گاز يا مدفوع پس از عمل


انسداد کاذب (سندرم اجيلوي [Ogilvie])

مانعي بر سر راه/ترجمه: دکتر ‌دامون غضنفري املشي - برگرفته از سايت سلامتيران

 
تبلیغات
تبلیغات
 
 
کاربران
 
حمایت کنندگان جهت ورود به اطلاعات شرکت های حمایت کننده روی لوگوی آنها کلیک نمایید.

کلیه حقوق سایت برای ایران فارما محفوظ می باشد.
بهترین نمایش در مرورگر های مدرن IE 7 و بالاتر ، Firefox،
Opera ، Chrome